domingo, 17 de julio de 2011

DSM: Do Stories Matter? (1)

Recientemente se está difundiendo en webs y blogs de nuestro campo un manifiesto en contra del uso único e indiscriminado del DSM como criterio de diagnóstico clínico. Podéis consultarlo en este link y colaborar mostrando vuestra adhesión si así lo consideráis conveniente: http://stopdsm.blogspot.com/

Tanto si lo apoyáis como si no, su lectura vale la pena y es muy informativa respecto a varios de los debates que tradicionalmente han interpelado a posiciones teóricas como el constructivismo (y obviamente no sólo al constructivismo). Por ejemplo, encontraréis referencias a los Tratamientos Empíricamente Validados, a la preocupante deshumanización que comporta la estandarización de procedimientos y prácticas terapéuticas e incluso a la imposibilidad de entender la “realidad” clínica sin una visión teórica de la que partir—y en este blog defendemos que esa visión puede perfectamente integrar más de una.

Al respecto de estos debates y otros, reactivados por el manifesto al que me refiero, me ha parecido interesante reeditar, traducidos al español, algunos fragmentos de una book review que publiqué en su momento sobre este volumen: Neimeyer, R.A., & Raskin, J.D. (2000) (Eds.). Constructions of Disorder: Meaning-Making Frameworks for Psychotherapy. Washington DC: American Psychological Association.

Creo que estaréis de acuerdo en que el tema parece ahora incluso más actual que entonces, lo cual me lleva a recomendaros la lectura del libro de Neimeyer y Raskin como forma de profundizar en temas tan polémicos como clínicamente relevantes.

Este es uno de los fragmentos de la review (todas las referencias son de capítulos de la monografía; seguiré en otra entrada).

El DSM: ¿Verdad imparcial o construcción humana?

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales de la American Psychiatric Association ha sido criticado en el pasado por su carencia de fundamento científico u objetivo y por depender de la negociación y el consenso como forma de establecer etiquetas diagnósticas. Tales críticas se fundamentan a menudo en ejemplos concretos y documentados de cómo una determinada etiqueta aparece o desaparece de ediciones consecutivas del DSM como resultado de presiones políticas o sociales. También mencionan frecuentemente la baja fiabilidad interjueces de algunos de los diagnósticos.

Sin embargo, Raskin y Lewandonsky observan acertadamente en su capítulo que tales críticas parten de la asunción implícita de que puede haber una manera científica y objetiva de establecer etiquetas diagnósticas; una forma que llevará finalmente a un elevado consenso interjueces.

Raskin y Lewandonsky adoptan una línea de crítica diferente basada en la noción constructivista de que lo que llamamos "realidad" es inevitablemente un producto de procesos personales, sociales y culturales de construcción del significado y no de una reflexión neutral sobre el mundo “tal como es”.

Así, el DSM no es objetable por no ser lo bastante "científico u objetivo" sino debido a las posiciones a las que su uso invita o bien imposibilita. Particularmente, los autores se oponen al uso de constructos diagnósticos con “derecho preferente”, es decir, a lo que en términos postmodernos se podría considerar un uso como narrativas totalizantes o como discursos que no dejan espacio a ninguna alternativa.

Ésta es la clase de juego de lenguaje en la cual, una vez que alguien es etiquetado como "depresivo" (o cualquier otro término diagnóstico) deja de ser considerado y tratado como cualquier cosa aparte de “un depresivo”.

Demasiado a menudo, ese uso preferencial y apropiativo del lenguaje del déficit hace que olvidamos que esa “depresiva” se llama Laura, que es una mujer de 45 años infelizmente casada cuya única hija está a punto de irse de casa para vivir con un hombre al que Laura no soporta, que se siente extremadamente sola porque su marido trabaja demasiado y que está haciendo frente a cambios significativos en su vida, incluyendo la pérdida de su trabajo, cuidar de su madre enferma y la muerte reciente y traumática de su único hermano en un accidente laboral.

Obviamente, la gente tiene historias que narrar sobre sí misma, pero las construcciones diagnósticas se convierten demasiado a menudo en una trampa mortal para las narrativas. Una vez se ha apoderado de la identidad, la etiqueta diagnóstica consigue atrapar a la persona en una historia de la que no le será fácil escapar.

Y como muestra un botón... esta crítica al uso despersonalizador de las etiquetas diagnósticas me ha hecho recordar la carta que Harlene Anderson (1996) incluyó en su libro sobre un enfoque postmoderno de la terapia y en la que una madre se dirige al personal médico encargado de la gestión del tratamiento de sus dos hijas para hacerles entender su frustración:


¿Por qué no nos ha ayudado la terapia familiar?
La anorexia tiene tanto un aspecto psicológico como uno físico y es necesario tratar los dos a la vez. Los métodos que han usado con nuestras niñas para hacer que coman mejor son en su mayoría desorientados, están mal planteados y a veces parecen incluso bastante malintencionados, y han conseguido más de una vez hacer que las cosas fuesen peor que antes. Han causado tanta frustración, desesperación, angustia y resignación que la terapia tenía que centrarse en gran medida en estas cuestiones mientras los demás aspectos eran pasados por alto.
Con demasiada frecuencia nuestras hijas han sentido que sus opiniones no eran importantes, que nadie estaba preparado para escucharlas y trabajar con ellas en lugar de a través de nosotros [los padres]. Les hubiese costado mucho menos sufrimiento (a ellas y a nosotros) si se hubiese dedicado más esfuerzo a intentar influir en su propia motivación, intentando explicar los peligros de la enfermedad, no de forma vaga sino muy concreta. Cooperen con la parte sana de las niñas, felicítenlas por sus éxitos, no las humillen y no les muestren tan abiertamente su desagrado. Sean firmes; ellas se dan cuenta de eso, se lo prometo, pero no crueles. Pongan facilidades para que crezca su respeto por ellas mismas. Si no tienen un deseo muy fuerte de mejorar no lo conseguirán.
Creo que una actitud más flexible hubiese sido útil en el trabajo con nuestra familia. A veces hubiese sido mejor hablar con todos nosotros, a veces con uno o dos... Estoy convencida de que ese método nos hubiese ido mucho mejor.
El hecho de que estén las dos enfermas a la vez hace nuestra situación mucho más que doblemente difícil de lo que hubiese sido si sólo hubiésemos tenido a una de las niñas enfermas. Creo que eso hubiese tenido que llevar al personal médico [y a los terapeutas] a pensar dos y tres veces si sus métodos eran realmente buenos para nuestra familia. Me hubiese gustado ver más humildad, inventiva e ingeniosidad en el tratamiento. Tenemos la sensación de que [los terapeutas] tenían una teoría y nos querían hacer encajar en ella, sin importar cómo se nos aplicaba, y de la misma forma tenían un método que han aplicado con nosotros con alteraciones mínimas a pesar de que se mostraba equivocado una y otra vez.
En resumen, intenten escuchar a nuestras niñas. No es imposible hablar con ellas. Somos muy conscientes de que en ocasiones es realmente difícil llegar a ellas, pero tienen que intentarlo. Da sus frutos al cabo de un tiempo y, en el peor de los casos, al menos se habrán ganado su confianza y eso es mucho... Tendrían que hablar con gente en la que puedan confiar, es decir, gente que las vea como seres humanos con un sentimiento de orgullo, justicia, integridad y dignidad.
Intenten escucharnos a nosotros [los padres]. Por supuesto el personal médico nunca se negó a escucharnos y hablar con nosotros, pero eso fue hasta que nuestra hija mayor cumplió 18 años, y desde entonces todo fue silencio... Muchas veces hemos tenido la sensación de que los médicos escuchaban lo que querían oír y pasaban por alto lo demás sin comentarios. En el mejor de los casos [lo que decíamos] era ignorado porque era poco interesante, imposible o se consideraba que eran tonterías muy sospechosas porque quienes lo decíamos éramos unos padres incompetentes totalmente controlados por sus hijas, y en consecuencia por su enfermedad. Pero conocemos a nuestra hija mucho mejor que nadie. Conocemos sus reacciones y sus sentimientos... sabemos cuándo se puede confiar en ellas mucho mejor que cualquier enfermera o médico.
Lo he intentado. He visto a otra gente intentarlo. La mayoría de veces he fracasado. Pero al menos he intentado aprender de mis errores, cosa que de momento no he visto que haga el equipo médico ni los terapeutas.

Anderson, H. (1996) Conversation, language and possibilities, a postmodern approach to psychotherapy. New York: Basic Books.

NOTA MENTAL: Sí, las historias sí importan. Tanto como las personas que las narran... porque de hecho las constituyen al narrarlas. Menospreciarlas en favor de discursos más simples y taxonómicos es menospreciar lo que nos hace más humanos: nuestra complejidad.