domingo, 30 de octubre de 2011

Cuando el camino es largo y tortuoso


Siempre me ha conmovido esta poesía escrita por George Kelly. Hoy tiene un sentido muy especial para mi. Quería compartirla por si a alguien más le ayuda a seguir adelante cuando el camino se vuelve largo y tortuoso.

Once this I knew and had forgot.
The men who lived to live, whose names are lost among discarded years,
No pedant questions posed. Their words stood not for things apart
But only served to draw them close to what was theirs.
Self was for them a woman’s voice, a tiny hand, a storm, a tear,
A sorrow etched in love. They left no legacy of art,
Yet overhead we hear their children climbing up the stairs.
To whom but them has what is real approached so near?
This is no alien world; its keys are in my heart.
I touch, I try, I scan, I feel, and stumble up my stairs.

George A. Kelly

Una vez lo supe y lo había olvidado.
Los hombres que vivieron entregados a la vida, cuyos nombres se han perdido en la memoria de los años,
No se hicieron preguntas grandilocuentes. Sus palabras no se referían a un mundo aparte
Sino que los acercaban más a lo que era suyo.
Lo que les hacía ser ellos era una voz de mujer, una mano de niña, una tormenta, una lágrima,
Un suspiro incubado en amor. No dejaron legados de arte,
Pero si escuchamos bien aún se oye a sus hijos subir las escaleras.
¿Quiénes sino ellos se han acercado tanto a lo que es real?
No es este un mundo ajeno; sus llaves están en mi corazón.
Toco, tanteo, oteo, palpo y subo a tientas mis escalones.

George A. Kelly

NOTA MENTAL: Dejad una luz encendida para mostrarles a quienes queréis el camino a casa... o mejor, sed la luz.


sábado, 29 de octubre de 2011

Trastorno Obsesivo Compulsivo en niños: la psicoterapia es eficaz

Una de las críticas de la APA al DSM 5 es que la reducción del umbral diagnóstico de determinados "trastornos", combinada con un énfasis renovado en explicaciones médico-fisiológicas, puede fácilmente derivar en tratamientos farmacológicos precipitados y con efectos secundarios problemáticos.

En este contexto es interesante reseñar estudios como el publicado en Septiembre de este año en el Journal of the American Medical Association (nada sospechosa de sesgos psicologizantes) por Martin Franklin y su equipo. En él demostraban que la terapia cognitivo-conductual añadida al tratamiento farmacológico del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) pediátrico incrementa la eficacia del tratamiento haciendo que respondan a él más del doble de pacientes que los que reciben sólo fármacos.

Por cierto, ya se sabía que era así en el TOC en adultos, pero ahora la demostración de la eficacia se extiende a la población infantil.

Ante tales datos es realmente incomprensible e injustificable la insistencia en enfocar este tipo de situaciones como de origen y abordaje exclusivamente biológico: el modelo diatesis-estrés cada vez parece más convincente.

Franklin et al., en sus conclusiones, aconsejan estudiar cómo hacer que la psicoterapia sea más accesible en entornos comunitarios. No sería mala idea… ¡aunque parece que no va por ahí la tendencia en estos momentos!


NOTA MENTAL: Las capacidad de ayuda de la psicoterapia se demuestra consistentemente y se extiende a cada vez más ámbitos.

La reseña del estudio aquí: http://www.nimh.nih.gov/science-news/2011/adding-psychotherapy-to-medication-treatment-improves-outcomes-in-pediatric-ocd.shtml?WT.mc_id=rss

viernes, 28 de octubre de 2011

Mil maneras de cómo no hacer una bombilla

El aprendizaje a través de la experiencia de los errores ha sido reconocido por todas las tradiciones psicológicas de una u otra forma. En el caso del constructivismo, y particularmente de la Psicología de los Constructos Personales (PCP), ese reconocimiento se expresa en la noción de "revisión constructiva del sistema" que sigue a una invalidación. En términos coloquiales; después de un error tenemos que reflexionar y aprender de él.

Estos conceptos han recibido recientemente apoyo empírico desde el ámbito de la neuropsicología. El equipo de Jason Moser de la Michigan State University publicará en breve un estudio en el que mediante técnicas de neuroimagen han podido identificar dos fases secuenciales en la respuesta a un error.

La primera, la de negatividad relacionada con el error (error-related negativity; ERN) aparece unos 50 milisegundos después de cometer un error e implica zonas cerebrales encargadas de la monitorización de la conducta, la anticipación de las recompensas y la regulación de la atención. Se trata de una reacción involuntaria; nuestra respuesta inevitable a una equivocación y equiparable al concepto de invalidación de la PCP.

La segunda es la de positividad del error (error positivity; Pe), se inicia al cabo de entre 100 y 150 milisegundos de haberlo cometido y está asociada sobre todo con la toma de conciencia; se trata de nuestra reacción tras la decepción y contrariedad inicial, cuando nos centramos en entender por qué y en qué nos hemos equivocado. Sería equiparable a la fase de revisión constructiva de la PCP.

Hay mucha evidencia de que aprendemos más y mejor cuanto mayor es la intensidad de ambas fases: es decir cuando nuestros errores realmente nos incomodan y nos hacen reaccionar (fase ERN), pero a la vez nos centramos casi inmediatamente en aprender de ellos (fase Pe).

En su nuevo estudio, Moser y sus colaboradores se han centrado en un giro realmente interesante a esta cuestión: ¿cómo afectan nuestras creencias sobre el aprendizaje (teorías implícitas, constructos personales) al funcionamiento de este proceso? Han analizado los efectos de dos de esas teorías implícitas (una dicotomía propuesta originalmente por Carol Dweck). Una de ellas es la de quienes mantienen una visión fija, es decir están de acuerdo con afirmaciones tales como que uno tiene un nivel determinado de inteligencia y eso no varía. La otra es la contraria; la de quienes tienen una visión de crecimiento y estarían de acuerdo más bien con la idea de que uno puede mejorar en prácticamente todo con esfuerzo y dedicación.

Los resultados del estudio de Moser et al. son sumamente llamativos: ante una tarea en la que la fatiga y el aburrimiento hacía que las equivocaciones fuesen frecuentes, los participantes con una visión fija aprendían sistemáticamente menos de sus errores que aquellos con una visión de crecimiento. ¿La explicación? los que tenían una visión de crecimiento mostraban una intensidad de respuesta en la fase Pe hasta tres veces mayor que los otros. Tiene lógica… si creo que mis capacidades son las que son y no van a cambiar como producto del esfuerzo, ¿para qué molestarme en prestar atención a los motivos de mis errores?

Por otra parte, las investigaciones del equipo de Carol Dweck en su momento demostraron algo también sumamente interesante: felicitar a los niños por su inteligencia (en lugar de por su esfuerzo) ante un éxito hacía que asumiesen menos riesgos de cometer errores en el futuro, lo cual derivaba en menos aprendizaje futuro. Parecía que el temor a invalidar su concepto de sí mismos como inteligentes acabase por inhibir su capacidad de aprender. En cambio aquellos que veían su éxito como producto de su esfuerzo estaban mucho más motivados a emprender tareas de mayor envergadura dado que no sentían que estuviese en juego su construcción de sí mismos como inteligentes. Si se equivocaban no perdían nada, pues se les había hecho entender que su éxito residía en aprender de los errores.

Las implicaciones para la psicoterapia son fascinantes. Os dejo algunas:


  • Invalidación y reconstrucción son dos fases de un mismo proceso de crecimiento y desarrollo. Sin error no hay aprendizaje. Como se afirma desde el zen: todo lo que me ha pasado era necesario para llegar donde estoy. Esta conciencia, asumida del todo, podría transformar la vivencia de sus problemas de una buena parte de nuestros clientes.
  • La posibilidad de reconstrucción tras la invalidación depende de mantener la atención centrada en aprender del error. Esa atención no tiene nada que ver con recrearse en la autocompasión por el fracaso, pero tampoco con el escapismo de negarlo como si no hubiese tenido lugar.
  • Nuestras creencias afectan muy directamente a nuestras capacidades y potencialidades: algunas las multiplican y otras las anulan. Creer que uno no puede cambiar dificulta el cambio; creer que sí lo hace más viable. No hay pensamiento mágico en esto, en todo caso profecía de autocumplimiento: el apego a nuestras creencias hace que no nos arriesguemos voluntariamente a invalidarlas. En palabras de William Faulkner, "entre la pena y la nada me quedo con la pena".
  • Reconocer el papel protagonista de nuestros clientes en su proceso de cambio no sólo es hacer honor a la verdad (como demuestran décadas de investigación sobre factores que explican el cambio terapéutico) sino que puede tener un efecto terapéutico y de fomento del cambio en sí mismo. 


NOTA MENTAL: Mantengamos la actitud de Edison cuando dijo "No me equivoqué mil veces para hacer una bombilla, descubrí mil maneras de cómo no hacer una bombilla"… y cultivémosla en nuestros clientes.

jueves, 27 de octubre de 2011

DSM 5 problematizado

La American Psychological Association (y no sólo una, sino varias de sus divisiones) han manifestado y hecho públicas críticas muy serias al DSM 5. De hecho han divulgado una carta a la que os podéis adherir.

El artículo de Psychology Today es de lectura imprescindible, así como la propia carta de la APA.

Parece que las críticas al "discurso del déficit", como le han llamado algunos construccionistas, trascienden a comunidades tradicionalmente disidentes y se generalizan. Los excesos del celo psicopatologizante sin duda son en parte responsables.


NOTA MENTAL: ¿Conseguiremos transformar por fin el monólogo patologizante en un diálogo transformativo?

El link aquí: http://www.psychologytoday.com/blog/dsm5-in-distress/201110/psychologists-start-petition-against-dsm-5

Sólo el cambio es permanente

Un estudio del grupo de investigación liderado por Cathy Price (del Wellcome Trust Centre for Neuroimaging en el University College London) y publicado en Nature demuestra que se pueden dar cambios en el coeficiente intelectual durante la adolescencia de mucha mayor escala de lo que se creía.

El estudio siguió a 19 chicos y 14 chicas evaluados a los 14 y a los 18 años mediante una combinación de técnicas de neuroimagen y de tests de inteligencia verbal y no verbal.

Los resultados mostraron cambios en el CI verbal del 39% de los participantes y en el espacial del 21%, pero lo interesante es que permitió correlacionar los cambios medidos con pruebas psicométricas con modificaciones en dos áreas cerebrales concretas. El incremento del CI verbal se correspondía a un incremento de la densidad de parte del córtex motor izquierdo; una región activada durante el habla. El incremento del CI correlacionaba con el aumento de densidad del cerebelo anterior en un área asociada al movimiento de la mano.

Se trata de una nueva demostración de la plasticidad neuronal humana: confirma la posibilidad real de incrementar el rendimiento intelectual durante el desarrollo (cuestionando lo que se ha llamado el fatalismo neuronal), aunque también demuestra que se puede dar el caso contrario y que no está garantizado que un CI elevado en la infancia se mantenga toda la vida sin necesidad de ejercitar las funciones que lo incrementan y consolidan.

Si bien la investigación no profundiza en las causas del aumento del CI, es curiosa la explicación que han dado algunos de sus participantes: uno de los casos más llamativos es el de un participante que pasó de un CI medio a los 14 años a uno de los más elevados de la muestra a los 18. De hecho, de niño necesitó clases de refuerzo de matemáticas y a los 23 años está haciendo un doctorado en ingeniería informática. Según él: "el cambio fue cuando empecé a estudiar asignaturas que realmente me interesaban, en las que me sentía implicado, entonces las empecé a encontrar más fáciles y más interesantes".

Por tanto, parece demostrarse con técnicas sofisticadas y convincentes lo que en psicoterapia comprobamos cotidianamente: se puede cambiar incluso lo que se ha considerado tradicionalmente un rasgo fijo si se dan las condiciones óptimas de motivación e implicación activa. La conexión que el estudio establece entre lenguaje, motivación y cambio resuena con argumentos constructivistas como la afirmación de George Kelly de que los únicos rasgos fijos son aquellos que uno considera que son fijos.

Es más, estudios como este confirman la evidencia casuística de tantas vidas de futuros genios que no destacaban especialmente (o incluso fracasaban) en su etapa escolar durante la infancia… aquí tenéis una lista de algunos de los más conocidos: Henry Ford, Walt Disney, Albert Einstein, Charles Darwin, Isaac Newton, Thomas Edison, Steve Jobs, Winston Churchill, Abraham Lincoln, Vincent Van Gogh, Wolfgang Amadeus Mozart, Igor Stravinsky y Ludwig van Beethoven. Afortunadamente no escucharon a todos los que les dijeron que no podrían nunca llegar a nada importante en la vida. ¿Os imagináis por un momento que borramos del inventario de producciones humanas todo lo que ellos nos han legado?


NOTA MENTAL: Creed en las posibilidades de cambio de vuestros clientes y orientad la terapia a que tengan una oportunidad de demostrárselas a sí mismos.


Humano... ¡demasiado humano!

Daniel Kahneman (psicólogo y economista estadounidense-israelí y Nobel de Economía junto a Vernon Smith en el 2002 por su aportación al estudio de la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre integrando la psicología cognitiva con la economía) ha publicado recientemente su nueva obra “Thinking, Fast and Slow". En ella vuelve a abordar el tema de los sesgos cognitivos en el razonamiento humano. Sus estudios junto a Amos Tversky (a quien dedica esta obra), así como los de Nisbett y Ross en su momento, llevaron a la conclusión de que en la vida cotidiana no actuamos como organizadores pasivos de la evidencia favorable o desfavorable, sino que seleccionamos activamente qué cuenta como evidencia y hasta qué punto.

Uno de los factores que influye en este sentido es la heurística de la disponibilidad. En la medida en que la disponibilidad de evidencias coincida con su frecuencia “objetiva” no hay problema, pero se han descrito algunos factores que afectan a esta coincidencia:

La historia relacional y los posicionamientos selectivos pueden hacer más disponible un tipo de evidencia que otro (por ejemplo, la gente en paro atribuye al paro una frecuencia mayor de la real debido a que conocen a un número desproporcionado de parados).
Los juicios sobre conexiones causales pueden verse influenciados por factores tales como la atribución de la causalidad (por ejemplo, un agresor atribuye el uso de la violencia a la conducta de “provocación” del agredido, mientras que un observador externo lo atribuye a la “disposición violenta” del agresor). Esta disposición se puede alterar modificando el punto de vista de la narrativa (por ejemplo, si se explica desde el punto de vista del agresor es más probable que cambie la atribución de la causalidad del observador).
También pueden verse influenciados por la credibilidad y coherencia de explicaciones ex post facto que actúan como una forma de predicción invertida en el tiempo. (Por ejemplo, pedirle a alguien que explique el porqué del hipotético suicidio de una persona cuya historia clínica problemática se ha detallado incrementa la evaluación subjetiva de ese alguien respecto a la probabilidad de que realmente se suicidase).

Otra fuente de influencias es la heurística de la representatividad. La visión coloquial de la teoría de la probabilidad hace que la mayoría de gente considere más representativo lo que parece más probable. Por ejemplo, después de salir repetidamente “rojo” en una ruleta se considera más representativo que salga “negro”, cuando de hecho la probabilidad de ambos resultados es casi idéntica.

Determinados prejuicios y sobregeneralizaciones basados en formas de construcción social influyen en considerar más representativo de un conjunto a un elemento que a otro. Por ejemplo, muchos universitarios americanos consideran que si un profesor universitario es bajito, tímido y le gusta escribir poesía es más probable que su especialidad sea Filología China que Psicología. El problema de este tipo de evaluaciones es que quien las hace está considerando la probabilidad condicional equivocada. Es decir, está respondiendo a la pregunta “¿cómo es de probable que un psicólogo (vs. un orientalista) responda a este perfil?” cuando la pregunta real es “¿cómo es de probable que alguien con este perfil sea psicólogo (vs. orientalista)?”. La heurística de la representatividad nos lleva a dar la misma respuesta a las dos preguntas, cuando de hecho son muy diferentes dado que en la primera las evidencias desfavorables son mucho menos relevantes que en la segunda. Es decir, incluso en el caso de que haya más orientalistas que psicólogos que encajen con este perfil, el número de psicólogos es mucho mayor que el de orientalistas (desproporción irrelevante para la primera pregunta pero desfavorable para la segunda).

La preferencia general por explicaciones lineales simples en lugar de no-lineales caóticas hace que en ocasiones se busque la causa de un efecto en la condición previa más similar al propio efecto. Por ejemplo, si una pareja se separa después de que él (a) sea ascendido en el trabajo, (b) mejore su situación económica, (c) haga un viaje al extranjero y (d) conozca a una atractiva compañera de viaje, la mayoría de gente se inclinaría por cifrar la separación sobre todo en (d), sin tener en cuenta que no son factores independientes y que el “efecto” podría ser producto de todo lo anterior combinado y más cosas aun.

La adecuación o inadecuación del enorme número de “teorías”, esquemas y scripts personales y sociales que empleamos en la vida cotidiana también influyen en la consideración de la representatividad de un acontecimiento. Por ejemplo, la mayoría de personas prefiere teorías “disposicionales” o de rasgos a teorías situacionales para explicar la conducta humana, cuando de hecho hay la misma evidencia favorable de unas que de las otras.

Los críticos de la obra de Kahneman han destacado como sus trabajos son equiparables a los de Darwin desde la perspectiva de que contribuyen a desmitificar la presunta racionalidad intrínseca del razonamiento humano (igual que los de Darwin desmitificaban nuestra posición privilegiada en el orden de la vida). Nuestro razonamiento está inevitablemente entretejido con nuestros valores, educación, ideología, lenguaje, cultura y preferencias. Así, de los estudios de Kahneman y su grupo se deducen cosas tan sorprendentes por "ilógicas" (pero evidentes en la vida social) como que debido al sesgo natural que nos hace aferrarnos a no invalidar las primeras impresiones, para compensar el efecto de un comentario crítico descalificador hacen falta un mínimo de cinco halagadores. La proporción es mucho mayor en el caso de personas etiquetadas como delincuentes: para que cambie nuestra opinión sobre la criminalidad intrínseca de un homicida hace falta que este lleve a cabo al menos 25 actos de heroísmo altruista en los que salva vidas.

Lo realmente curioso de todo esto, y es en ese aspecto en uno de los que se centra la última obra de Kahneman, es que saberlo no afecta a experimentarlo ni menos aun a actuar en consecuencia. Hay infinidad de ejemplos más o menos anecdóticos, desde el propio Kahneman, que reconoce que todo lo que ha aprendido durante toda su vida con su investigación no le ha llevado a poder evitar sus propios "sesgos cognitivos" al de Harry Markowitz (otro Nobel de economía). Markowitz incluyó las conclusiones de Kahneman en su propia teoría de la inversión, dando lugar a un cálculo de riesgos en las operaciones financieras que corregía los sesgos cognitivos (especialmente el de aversión a la pérdida). Sin embargo él mismo reconoció que fue incapaz de aplicar su propia teoría y cálculos a la planificación de su fondo de jubilación: anticipar el resentimiento que experimentaría si se equivocaba al calcular el riesgo de una determinada operación bursátil le llevó a repartir desigualmente dicho riesgo… y acabó por perder una cantidad considerable de la inversión inicial (ejemplo perfecto del sesgo de aversión a la pérdida, por cierto).

En pocas palabras, en la inmensa mayoría de los casos no podemos razonar como Mr. Spock, o como Sheldon Cooper, o como un robot… Es curioso que muchas de las situaciones analizadas en estos estudios sean de incertidumbre en cuanto a la decisión pero aplicadas a sistemas básicamente analizables desde la lógica aristotélica bivariada (por ejemplo, sistemas probabilísticos o matematizables). Y hablando de robots, las consecuencias extremas de la aplicación de una lógica sin sesgos en un contexto no bivariado sino borroso se ven por ejemplo en "Yo Robot" de Asimov. El protagonista de la novela no perdona a los robots que uno de ellos decidiese salvarle a él en lugar de a una niña pequeña en una situación de vida o muerte como producto de la aplicación estricta de la lógica del cálculo de quién tenía más probabilidades de sobrevivir. "Cualquier ser humano hubiese sabido que tenía que salvar a la niña", dice. Algo en nosotros nos dice que tiene razón aunque sea ilógico… quizá hemos interiorizado la norma social de "las mujeres y los niños primero".

Todo esto plantea un interesante dilema: podría ser que los "sesgos" en la lógica de nuestro razonamiento tengan una justificación en la esencia de nuestra propia especie. De hecho algunos neurobiólogos defienden ideas parecidas cuando plantean que, por ejemplo, el estrés es una consecuencia indeseable de un sesgo biológicamente comprensible: nuestra tendencia a sobrevalorar el riesgo y a protegernos para sobrevivir ("en caso de duda, mejor pecar de prudentes"). Igual se podría afirmar de una fobia: el hecho de que se condicione de forma tan extrema en una sola exposición quizá es una consecuencia indeseable del mismo sesgo biológicamente justificable a sobrevalorar nuestra supervivencia ("no sé si todos los perros del mundo me morderán, pero si me ha mordido este es mejor que les tema a todos por si acaso"). Igualmente en el caso del enorme dolor emocional que comporta un duelo: podría ser una consecuencia indeseable de nuestra tendencia innata a establecer relaciones de apego y de vínculo que duren toda la vida (también muy comprensible biológicamente). En fin, es como si la naturaleza nos hubiese diseñado para protegernos aunque sea exageradamente (haciéndonos un favor) pero eso comportase inconvenientes colaterales.

Si fuese así, razonar sin sesgos sería como no ser humano… Por eso quizá Mr. Spock (a pesar de su origen mixto vulcano-humano) suena muy vulcaniano cuando razona con una lógica tan flemática. Implicaría por ejemplo un serio límite a decisiones aparentemente absurdas, intuitivas, injustificables… pero que finalmente revolucionan el contexto en que se toman. Steve Jobs citaba a Henry Ford cuando este decía, a raíz de la invención del automóvil y como crítica a los estudios de mercado, que "si hubiese escuchado lo que querían mis clientes hubiese fabricado un caballo más rápido". Eso hubiese sido lo lógico. Pero en ese caso, como en el del propio Steve Jobs, la aplicación de la lógica sin sesgos nos hubiese privado de productos que han revolucionado nuestras vidas cotidianas y que les han valido a sus desarrolladores el estatus de genios visionarios.

Seguro que todos los terapeutas hemos experimentado en nuestros pacientes la dolorosa limitación de la autoconciencia: conocer y predecir sus "sesgos automáticos" en referencia a sus construcciones personales, patrones cognitivos, narrativas de identidad, posicionamientos relacionales e incluso patrones de conducta no les lleva inmediatamente a poderlos evitar. Un depresivo, por ejemplo, puede ser consciente de cómo sistemáticamente se centra en los aspectos negativos de la experiencia y descalifica los positivos y aun así reconocer que no puede evitar hacerlo. Es este tipo de evidencias lo que lleva a algunos comentaristas de la obra de Kahneman a concluir que "conocerse a uno mismo" no es suficiente… ¡ni de lejos!


NOTA MENTAL: ¿Y si, como afirman los sistémicos, una parte de un sistema no puediese cambiar el sistema del que es parte? En términos piagetianos se reconoce que para identificar las limitaciones de una etapa de pensamiento tiene uno que estar en otra más evolucionada. Quizá la cuestión no es la conciencia de los sesgos automáticos sino la liberación de los límites de esa conciencia. ¿Conciencia plena? Interesantes implicaciones...

domingo, 17 de julio de 2011

DSM: Do Stories Matter? (y 2)

(Esta entrada sigue a la anterior. Todas las referencias son de los capítulos de Neimeyer, R.A., & Raskin, J.D. (2000) (Eds.). Constructions of Disorder: Meaning-Making Frameworks for Psychotherapy. Washington DC: American Psychological Association.)



Evaluación psicológica: ¿Diagnóstico médico o diálogo transformativo?

En la sección siguiente de este volumen (compuesta por los capítulos de (i) Efran y Cook, (ii) Johnson, Pfenninger y Klion y (iii) Leitner, Faidley y Celentana) el enfoque tradicional del psicodiagnóstico también se somete a una desconstrucción y reconstrucción transformativa.

El capítulo de Efran y Cook resulta proverbial a este respecto, pues empieza equiparando toda la psicoterapia a una tarea diagnóstica, difuminando así la noción médica tradicional de que el diagnóstico y el tratamiento son procesos netamente separados que sólo pueden llevarse a cabo con éxito uno después del otro.

Siguiendo un enfoque influido por el constructivismo radical de Maturana y Varela—aunque no exclusivamente—y fuertemente fundamentado en una visión constitutiva y social del lenguaje, Efran y Cook proponen que la psicoterapia sea considerada un ejercicio de honradez (inter)personal. Plantean que lo que trae a los clientes a terapia no es necesariamente ningún tipo de “deficiencia” o síntoma de enfermedad mental, sino conflictos interpersonales disfrazados y mantenidos por ambigüedades lingüísticas.

Si bien no la mencionan en este trabajo en concreto, su perspectiva es en cierto modo paralela al concepto de Wittgenstein de “juegos de lenguaje”; formas lingüísticamente mediadas de pautar las relaciones y acciones conjuntas.

El capítulo de Efran y Cook da la sensación de que enfocan su trabajo terapéutico con sus clientes como si estos se estuviesen “haciendo trampas” en vez de jugar a sus juegos de lenguaje honestamente. Por supuesto, tal engaño puede exigirles que se  mientan a sí mismos tanto o más que a los demás.

La tarea de los terapeutas es así la de utilizar sus habilidades conversacionales deconstructivas y reconstructivas para identificar y poner en cuestión las confusiones e “hipocresías lingüísticas” de sus clientes y ayudarles a reconstruirlas. La terapia se convierte en un diálogo claro y directo orientado al fomento de la honestidad con uno mismo y los demás, a dejar de negar o fragmentar aspectos significativos de la experiencia, a asumir la responsabilidad sobre las propias opciones, preferencias y acciones. Vista así, la psicoterapia pasa de una “curación médica” a una conversación liberadora y renovadora.

Otra manera de deconstruir y problematizar el límite rígido entre “diagnóstico” y “tratamiento” es la que se plantea en el capítulo de Johnson, Pfenninger y Klion. En este caso, su oferta se basa en la noción clásica de George Kelly de “diagnóstico transitivo”, es decir, su idea de que las etiquetas diagnósticas no se deben utilizar como “casilleros nosológicos” sino como formas creativas y dinámicas de tender puentes entre el presente del cliente y su futuro para permitir que el terapeuta tome una parte activa en ayudar al cliente a construir tales puentes y a cruzarlos con seguridad.

El mismo enfoque del diagnóstico como forma de tender puentes que lleven a cambios significativos constituye el núcleo del capítulo de Leitner, Faidley y Celentana. En este caso, los autores presentan y comentan una serie de dimensiones a tener en cuenta si se quiere plantear el diagnóstico como transición: cuestiones evolutivas y estructurales, dimensiones interpersonales de la construcción de significado y componentes vivenciales.

NOTA MENTAL: La terapia como ejercicio de honestidad, el diagnóstico como transición... ¡no todas las metáforas de la psicoterapia tienen porque ser biomédicas!

DSM: Do Stories Matter? (1)

Recientemente se está difundiendo en webs y blogs de nuestro campo un manifiesto en contra del uso único e indiscriminado del DSM como criterio de diagnóstico clínico. Podéis consultarlo en este link y colaborar mostrando vuestra adhesión si así lo consideráis conveniente: http://stopdsm.blogspot.com/

Tanto si lo apoyáis como si no, su lectura vale la pena y es muy informativa respecto a varios de los debates que tradicionalmente han interpelado a posiciones teóricas como el constructivismo (y obviamente no sólo al constructivismo). Por ejemplo, encontraréis referencias a los Tratamientos Empíricamente Validados, a la preocupante deshumanización que comporta la estandarización de procedimientos y prácticas terapéuticas e incluso a la imposibilidad de entender la “realidad” clínica sin una visión teórica de la que partir—y en este blog defendemos que esa visión puede perfectamente integrar más de una.

Al respecto de estos debates y otros, reactivados por el manifesto al que me refiero, me ha parecido interesante reeditar, traducidos al español, algunos fragmentos de una book review que publiqué en su momento sobre este volumen: Neimeyer, R.A., & Raskin, J.D. (2000) (Eds.). Constructions of Disorder: Meaning-Making Frameworks for Psychotherapy. Washington DC: American Psychological Association.

Creo que estaréis de acuerdo en que el tema parece ahora incluso más actual que entonces, lo cual me lleva a recomendaros la lectura del libro de Neimeyer y Raskin como forma de profundizar en temas tan polémicos como clínicamente relevantes.

Este es uno de los fragmentos de la review (todas las referencias son de capítulos de la monografía; seguiré en otra entrada).

El DSM: ¿Verdad imparcial o construcción humana?

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales de la American Psychiatric Association ha sido criticado en el pasado por su carencia de fundamento científico u objetivo y por depender de la negociación y el consenso como forma de establecer etiquetas diagnósticas. Tales críticas se fundamentan a menudo en ejemplos concretos y documentados de cómo una determinada etiqueta aparece o desaparece de ediciones consecutivas del DSM como resultado de presiones políticas o sociales. También mencionan frecuentemente la baja fiabilidad interjueces de algunos de los diagnósticos.

Sin embargo, Raskin y Lewandonsky observan acertadamente en su capítulo que tales críticas parten de la asunción implícita de que puede haber una manera científica y objetiva de establecer etiquetas diagnósticas; una forma que llevará finalmente a un elevado consenso interjueces.

Raskin y Lewandonsky adoptan una línea de crítica diferente basada en la noción constructivista de que lo que llamamos "realidad" es inevitablemente un producto de procesos personales, sociales y culturales de construcción del significado y no de una reflexión neutral sobre el mundo “tal como es”.

Así, el DSM no es objetable por no ser lo bastante "científico u objetivo" sino debido a las posiciones a las que su uso invita o bien imposibilita. Particularmente, los autores se oponen al uso de constructos diagnósticos con “derecho preferente”, es decir, a lo que en términos postmodernos se podría considerar un uso como narrativas totalizantes o como discursos que no dejan espacio a ninguna alternativa.

Ésta es la clase de juego de lenguaje en la cual, una vez que alguien es etiquetado como "depresivo" (o cualquier otro término diagnóstico) deja de ser considerado y tratado como cualquier cosa aparte de “un depresivo”.

Demasiado a menudo, ese uso preferencial y apropiativo del lenguaje del déficit hace que olvidamos que esa “depresiva” se llama Laura, que es una mujer de 45 años infelizmente casada cuya única hija está a punto de irse de casa para vivir con un hombre al que Laura no soporta, que se siente extremadamente sola porque su marido trabaja demasiado y que está haciendo frente a cambios significativos en su vida, incluyendo la pérdida de su trabajo, cuidar de su madre enferma y la muerte reciente y traumática de su único hermano en un accidente laboral.

Obviamente, la gente tiene historias que narrar sobre sí misma, pero las construcciones diagnósticas se convierten demasiado a menudo en una trampa mortal para las narrativas. Una vez se ha apoderado de la identidad, la etiqueta diagnóstica consigue atrapar a la persona en una historia de la que no le será fácil escapar.

Y como muestra un botón... esta crítica al uso despersonalizador de las etiquetas diagnósticas me ha hecho recordar la carta que Harlene Anderson (1996) incluyó en su libro sobre un enfoque postmoderno de la terapia y en la que una madre se dirige al personal médico encargado de la gestión del tratamiento de sus dos hijas para hacerles entender su frustración:


¿Por qué no nos ha ayudado la terapia familiar?
La anorexia tiene tanto un aspecto psicológico como uno físico y es necesario tratar los dos a la vez. Los métodos que han usado con nuestras niñas para hacer que coman mejor son en su mayoría desorientados, están mal planteados y a veces parecen incluso bastante malintencionados, y han conseguido más de una vez hacer que las cosas fuesen peor que antes. Han causado tanta frustración, desesperación, angustia y resignación que la terapia tenía que centrarse en gran medida en estas cuestiones mientras los demás aspectos eran pasados por alto.
Con demasiada frecuencia nuestras hijas han sentido que sus opiniones no eran importantes, que nadie estaba preparado para escucharlas y trabajar con ellas en lugar de a través de nosotros [los padres]. Les hubiese costado mucho menos sufrimiento (a ellas y a nosotros) si se hubiese dedicado más esfuerzo a intentar influir en su propia motivación, intentando explicar los peligros de la enfermedad, no de forma vaga sino muy concreta. Cooperen con la parte sana de las niñas, felicítenlas por sus éxitos, no las humillen y no les muestren tan abiertamente su desagrado. Sean firmes; ellas se dan cuenta de eso, se lo prometo, pero no crueles. Pongan facilidades para que crezca su respeto por ellas mismas. Si no tienen un deseo muy fuerte de mejorar no lo conseguirán.
Creo que una actitud más flexible hubiese sido útil en el trabajo con nuestra familia. A veces hubiese sido mejor hablar con todos nosotros, a veces con uno o dos... Estoy convencida de que ese método nos hubiese ido mucho mejor.
El hecho de que estén las dos enfermas a la vez hace nuestra situación mucho más que doblemente difícil de lo que hubiese sido si sólo hubiésemos tenido a una de las niñas enfermas. Creo que eso hubiese tenido que llevar al personal médico [y a los terapeutas] a pensar dos y tres veces si sus métodos eran realmente buenos para nuestra familia. Me hubiese gustado ver más humildad, inventiva e ingeniosidad en el tratamiento. Tenemos la sensación de que [los terapeutas] tenían una teoría y nos querían hacer encajar en ella, sin importar cómo se nos aplicaba, y de la misma forma tenían un método que han aplicado con nosotros con alteraciones mínimas a pesar de que se mostraba equivocado una y otra vez.
En resumen, intenten escuchar a nuestras niñas. No es imposible hablar con ellas. Somos muy conscientes de que en ocasiones es realmente difícil llegar a ellas, pero tienen que intentarlo. Da sus frutos al cabo de un tiempo y, en el peor de los casos, al menos se habrán ganado su confianza y eso es mucho... Tendrían que hablar con gente en la que puedan confiar, es decir, gente que las vea como seres humanos con un sentimiento de orgullo, justicia, integridad y dignidad.
Intenten escucharnos a nosotros [los padres]. Por supuesto el personal médico nunca se negó a escucharnos y hablar con nosotros, pero eso fue hasta que nuestra hija mayor cumplió 18 años, y desde entonces todo fue silencio... Muchas veces hemos tenido la sensación de que los médicos escuchaban lo que querían oír y pasaban por alto lo demás sin comentarios. En el mejor de los casos [lo que decíamos] era ignorado porque era poco interesante, imposible o se consideraba que eran tonterías muy sospechosas porque quienes lo decíamos éramos unos padres incompetentes totalmente controlados por sus hijas, y en consecuencia por su enfermedad. Pero conocemos a nuestra hija mucho mejor que nadie. Conocemos sus reacciones y sus sentimientos... sabemos cuándo se puede confiar en ellas mucho mejor que cualquier enfermera o médico.
Lo he intentado. He visto a otra gente intentarlo. La mayoría de veces he fracasado. Pero al menos he intentado aprender de mis errores, cosa que de momento no he visto que haga el equipo médico ni los terapeutas.

Anderson, H. (1996) Conversation, language and possibilities, a postmodern approach to psychotherapy. New York: Basic Books.

NOTA MENTAL: Sí, las historias sí importan. Tanto como las personas que las narran... porque de hecho las constituyen al narrarlas. Menospreciarlas en favor de discursos más simples y taxonómicos es menospreciar lo que nos hace más humanos: nuestra complejidad.

lunes, 4 de julio de 2011

Investigación y práctica (y 3)--Futuro: Integración es la palabra.

Y no es que lo diga yo… sino que así lo afirma Charles J. Gelso en el artículo en que identifica las seis tendencias que han ido emergiendo en la psicoterapia contemporánea en la última década. Lo cierto es que tratándose de quien ha dirigido Psychotherapy (la revista oficial de psicoterapia de la APA) en los últimos siete años está claro que su opinión está más que bien informada.

Estas son esas tendencias:

(a) La creciente integración de técnicas y relación terapéutica. Con ello Gelso se refiere a la progresiva confluencia de lo que hasta hace poco aún eran dos movimientos en conflicto. Por una parte el movimiento de los Tratamientos Empíricamente Validados con su insistencia en tratamientos manualizados y aplicados rígidamente a pacientes estrictamente diagnosticados y distribuidos en grupos homogéneos--movimiento normalmente asociado a la terapia cognitivo-conductual. Por otra el de los que reivindican la importancia sobradamente demostrada de la Alianza Terapéutica y de los factores del cliente. Este segundo grupo ha sido tradicionalmente más próximo a asociaciones como SEPI y SPR, y ha estado compuesto por terapeutas de tradiciones mucho más humanistas, narrativas, dinámicas y constructivistas. La historia de los encuentros y desencuentros entre ambos se solapa con la de la propia psicoterapia, pero el hecho es que las directrices de la APA al respecto parecen esperanzadoras.

(b) El foco cada vez mayor en la integración teórica. La emergencia y consolidación del movimiento integrador en psicoterapia es un hecho. Los distintos factores que ya hemos comentado en otros trabajos han ido confluyendo en propuestas de integración que gozan hoy día a la vez de credibilidad académica y de interés y relevancia clínica.

(c) Los esfuerzos crecientes por integrar investigación y práctica. A pesar de las dificultades de muchos clínicos para incorporar a su práctica de forma sistemática los resultados de estudios de investigación en psicoterapia, ha habido esfuerzos recientes para aproximar ambas comunidades. Monográficos de revistas de investigación dedicados a cómo incrementar su relevancia para la práctica, artículos sobre investigación en revistas tradicionalmente más aplicadas, e incluso el último congreso internacional de SEPI hace sólo unos meses dedicado monográficamente a la integración de investigación y práctica clínica.

(d) El incremento de revisiones más integradoras y específicas. Concretamente, los trabajos de Norcross y de la Task Force on Evidence-Based Therapy Relationships representan un esfuerzo destacadísimo en esta línea y deberían ser una guía de lectura obligada para una práctica clínica realmente basada en la evidencia.

(e) La integración de los avances de la biología y las neurociencias. En los últimos años hemos sido testigos de cómo se aproximaban neurociencias y psicoterapia. Lo que hace sólo unas décadas era una relación más bien problemática debida a la asunción de lo que se llegó a denominar "fatalismo neuronal", ha dejado paso a la exploración de formas de fertilización mutuas inspiradas en planteamientos como la neurobiología interpersonal o el constructivismo neuronal. Algunos de nuestros trabajos han ido también en esa línea al plantear las posibles bases neurobiológicas de los abordajes narrativos.

(f) La integración de la diversidad y la multiculturalidad en psicoterapia. Afirmar que vivimos en un mundo plural es una obviedad desde hace muchas décadas (o más bien siglos). El acceso creciente de discursos y tradiciones diversas a todas las esferas de la vida social y, por supuesto, de la psicoterapia, también ha comportado la necesidad de reconsiderar algunos planteamientos excesivamente etnocéntricos de las psicoterapias más clásicas. Los trabajos sobre postmodernidad y psicoterapia han sido desde hace años precursores de esta necesidad.

En resumen, parece que al menos de momento las tendencias en nuestra disciplina y profesión encajan perfectamente con lo que como constructivistas e integradores venimos proponiendo desde hace ya años.


NOTA MENTAL: Veremos qué nos depara el futuro, pero en todo caso no dejaremos de contribuir a conformarlo.

El artículo íntegro de Charles J. Gelso aquí:

http://www.divisionofpsychotherapy.org/wp-content/uploads/2011/06/Gelso-2011.pdf

Investigación y práctica (2)--Viviendo el presente: Trust the (Relational) Process.

Tampoco os ahorréis la lectura del trabajo original de John C. Norcross (que sintetiza las conclusiones de la rigurosa revisión de la Task Force on Evidence-Based Therapy Relationships de las divisiones 12 y 29 de la APA), pero prestad especial atención a la parte general y a las implicaciones para la práctica que de ella se desprenden... Aquí las tenéis traducidas.

Conclusiones del grupo de trabajo:
  • La relación terapéutica contribuye de forma substancial y constante al resultado de la terapia--independientemente del tipo de tratamiento específico.
  • La relación terapéutica explica porqué los clientes mejoran (o porqué no) por lo menos tanto como el método de tratamiento concreto.
  • Las guías para la práctica clínica y el tratamiento psicoterapéutico deben abordar explícitamente los comportamientos y las cualidades del terapeuta que promueven una relación terapéutica facilitadora.
  • Los intentos de promulgar Prácticas Basadas en la Evidencia que no incluyan la relación terapéutica resultan gravemente incompletos y potencialmente engañosos.
  • La adaptación de la relación terapéutica a las características específicas de los pacientes (aparte de a su diagnóstico) aumenta la eficacia del tratamiento.
  • La relación terapéutica en combinación con los métodos de tratamiento, las características de los pacientes y las cualidades del terapeuta determina la eficacia de la terapia. Para comprender de forma amplia en qué consiste la psicoterapia eficaz (e ineficaz) se deben considerar todos estos determinantes y sus combinaciones óptimas.
Recomendaciones para la práctica:
  • Animamos a los terapeutas a que se guíen por el objetivo primordial de crear y cultivar una relación terapéutica caracterizada por los elementos que se han demostrado eficaces.
  • Animamos a los terapeutas a adaptar la psicoterapia a las características de los pacientes según los elementos que se han demostrado eficaces.
  • Animamos a los terapeutas a evaluar de forma sistemática las respuestas de los pacientes a la relación terapéutica y al tratamiento en curso. Esta evaluación ofrece la oportunidad de restablecer la colaboración, mejorar la relación, modificar las estrategias y técnicas y evitar la terminación prematura de la terapia.
NOTA MENTAL: Como afirma Bob Neimeyer, las técnicas no "hacen" nada al cliente: es el cliente quien hace uso de  las técnicas si se ofrecen en el contexto de una relación terapéutica facilitadora.

El artículo íntegro de John C. Norcross aquí:

http://www.divisionofpsychotherapy.org/continuing-education/task-force-on-evidence-based-therapy-relationships/conclusions-of-the-task-force/

Investigación y práctica (1)--Resumiendo el pasado: Something to Believe In.

Se puede decir más alto pero no más claro. No os ahorréis la lectura del trabajo original de Michael J. Lambert (que ya de por sí es un resumen), pero dejadme hacer un resumen del resumen…

¿Qué sabemos sobre la eficacia de la psicoterapia basándonos en unas cuántas décadas de investigación?


  • Que la psicoterapia es eficaz.
  • Que sus efectos son superiores al placebo y la autoayuda.
  • Que sus resultados se mantienen en el tiempo.
  • Que además es eficiente.
  • Que, a pesar de todo, no es una panacea.
  • Que sus efectos se deben sobre todo a factores del cliente, de la relación terapéutica y (en último lugar) de las técnicas.
  • … y unas cuantas cosas más: no dejéis de leer trabajos de investigación--¡aunque a veces cueste creerlo son relevantes para la práctica!

NOTA MENTAL: La evidencia clínica se ve confirmada por la empírica... desde hace ya unas cuantas décadas.

El artículo íntegro de Michael J. Lambert aquí:

http://www.therapyadvisor.org/taGeneral.aspx#1

jueves, 30 de junio de 2011

Ensayos Clínicos Aleatorizados: ¿modelo a seguir?

Interesantísimo este artículo de José Antonio Sobrino Daza (jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario La Paz) en El País.

Especialmente teniendo en cuenta que los Ensayos Clínicos Aleatorizados se llegaron a considerar la única fuente fiable de conocimientos sobre Tratamientos (psicoterapéuticos en nuestro caso) Empíricamente Validados.

El tema no es nuevo en nuestro ámbito, y os recomiendo, por ejemplo, este excelente trabajo: Seidel, J. (2005). Experience is a biochemical intervention: Reconceptualizating the “biologically based mental illness.” Bulletin of the Menninger Clinic, 69(2), 157-171--lo encontraréis en español en el número 61 de la Revista de Psicoterapia.

Sin embargo, la reflexión es siempre necesaria: ¿por qué los estudios basados en Ensayos Clínicos Aleatorizados iban en contra de décadas de investigación, por ejemplo, de los miembros de la Society for Psychotherapy Research que sistemáticamente llevaban a destacar la importancia de los factores comunes, de la alianza terapéutica y la irrelevancia de los efectos diferenciales? (Argumentos todos ellos mucho más afines a una postura integradora que a una de especificidad).

¿Quizá la respuesta sea que los Ensayos Clínicos Aleatorizados no son siempre lo que parecen?


NOTA MENTAL: Mantener una actitud de crítica informada ante cualquier investigación.

El artículo del Dr. Sobrino Daza en este enlace:

http://www.elpais.com/articulo/sociedad/complejo/medico-industrial/ensayos/clinicos/elpepusoc/20100503elpepusoc_12/Tes

El caso Anakin S.: El lado oscuro del Trastorno Límite.

Curiosas las reacciones que ha provocado la noticia de la publicación en Enero de este año en Psychiatry Research de una contribución en forma de carta al director elaborada por Eric Bui, Rachel Rodgers, Henri Chabrol, Philippe Birmes y Laurent Schmitt (clínicos e investigadores franceses del Laboratoire du Stress Traumatique de Toulouse, el University Hospital, el Casselardit Hospital y el Centre d’Etudes et de Recherche en Psychopathologie). En ella se plantean la cuestión de si Anakin Skywalker sufría un Trastorno Límite de la Personalidad.

Teniendo en cuenta que la revista tiene un índice de impacto de 2,373 sin duda habrá que tomar en serio la cuestión del diagnóstico del futuro Darth Vader.

Los investigadores llegan a la conclusión de que Anakin efectivamente cumplía los criterios de TLP, y se plantean hasta qué punto eso podría haber influido en el éxito comercial de la saga de Star Wars entre adolescentes... lo que sugiere que están postulando una conexión entre adolescencia e identificación con personajes con TLP--¡aunque a la vista de los modelos de rol de algunos adolescentes habrá que darles la razón en este punto!

Al margen de que el éxito de Star Wars empezó décadas antes de que contemplásemos la evolución patológica de Anakin/Vader hacia el TLP, como decía al principio es curioso que la publicación de este trabajo haya generado desde críticas airadas que lo consideran una pérdida de tiempo indigna de la psiquiatría seria hasta alabanzas por salirse del camino trillado de la misma.

Un par de comentarios:
  • La contribución de la psicología y la psiquiatría a la ciencia ficción cuenta con una larga tradición de la que es un excelente ejemplo la compilación de Isaac Asimov en 1985 "Órbita de Alucinación: La Psicología en la Ciencia Ficción" (Editorial Martínez Roca). En la colección de Asimov aparecen relatos excelentes: desde los que ilustran conceptos de la psicología social que parecen sacados de páginas de los construccionistas hasta críticas tan sutiles como eficaces a la construcción social de la psicopatología.
  • Probablemente todos estaríamos de acuerdo en el diagnóstico de Anakin. De hecho las diferencias en los enfoques psicológicos quizá se pusieran en evidencia al intentar explicar el porqué de su patología: ¿influencia de la falta de una figura paterna y de la sobreprotección materna?; ¿creencias irracionales sobre sí mismo y su poder--aunque recordad que la intensidad de la fuerza en él es incomparable?; ¿discrepancia entre su vivencia y su experiencia--por ejemplo al no poder expresar sus sentimientos por Padmé Amidala de forma socialmente aceptable para los Jedis?; ¿falta de habilidades de autocontrol emocional y gestión de la rabia?
En fin, cuestiones todas ellas que sin duda deberían ser objeto de investigaciones futuras. Bromas aparte, el uso de figuras literarias y de ficción en general para ilustrar conceptos psicopatológicos y psicoterapéuticos es una herramienta didáctica muy válida y, de hecho, muy motivadora. Pensad sino en lo interesante que resulta plantear el posible diagnóstico de otros personajes de ciencia ficción:
  • El Dr. Spock... ¿síndrome de Asperger?
  • Peter Parker/Spiderman... ¿personalidad múltiple, adicción al trabajo o ambas cosas?
  • Silver Surfer... ¿trastorno evitativo?
  • Cualquiera de los mutantes de X-Men... ¿trastorno mental de origen genético?
  • Batman... ¿estrés post-traumático?
  • La Masa... ¿déficit de control de impulsos?
Quizá lo más curioso (aunque halagador y esperanzador a la vez) es que los investigadores franceses afirman que Anakin podría haberse evitado tanto sufrimiento mediante una psicoterapia a tiempo. ¡Sin duda la historia de una galaxia muy, muy lejana hubiese cambiado radicalmente gracias a un terapeuta! Sin embargo... ¿quién se ve capaz de establecer una sólida Alianza Terapéutica (no confundir con Alianza Rebelde por vuestra propia seguridad) con el futuro Darth Vader?

NOTA MENTAL: No dejes que una etiqueta arruine una buena historia; Star Wars sigue siendo más interesante que un manual de psicopatología.

Los incrédulos y los espíritus inquisitivo tenéis la referencia del artículo en este enlace: